REGISTRO DE RECLAMO | POLICLINICO ENDOSALUD


POLICLINICO ENDOSALUD
Empresa Prestadora de Servicios


FECHA:



HOJA DE RECLAMACIÓN
EN SALUD


1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL:

DOMICILIO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
EMAIL:

TELÉFONO:

N° DOCUMENTO:

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser usuario afectado no es necesario su llenado)
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NOMBRE O RAZON SOCIAL:

DOMICILIO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
EMAIL:

TELÉFONO:

N° DOCUMENTO:

3. DETALLE DEL RECLAMO


4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO(MARCAR)


5. EVIDENCIA


Adjuntar Documento (PDF, máx 3MB):

"Estimados usuarios, una vez enviado el reclamo le llegará una copia del mismo al correo ingresado. Si no visualiza la respuesta en su bandeja de correos, por favor revise en su "Correo no deseado", "Spam" o "Bulk" dependiendo del servicio de correo que utilice, y Seleccionelo como "Correo Seguro".

"Usted puede presentar su denuncia ante SUSALUD cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada, o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependa de las UGIPRESS públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo".